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  • “以房养老”中折射出的城乡养老保障差距及建议
  • ——基于温州市老年女性人群生存质量的调查分析
  • 作者:余清 胡晓霞 楼新法 周健明  编辑:于建峰  来源:   浏览:1980   时间:2014年08月01日

  •  国务院新近出台的《关于加快发展养老服务的若干意见》中提出“开展老年人住房反向抵押的养老试点”,一时间舆论哗然。“养老靠儿不靠房”、“房子是留给子女的”、“子女有出息,不会让父母买房养老,子女没出息,不准父母买房养老”,观念的抵触及养老问题已然成为社会的一个焦点话题。

    1999年我国已进入老龄化社会,由于地域、经济、文化及医疗水平的限制,城乡老人的养老需求存在明显差异,这种差异即表现在物质层面、也反映在精神层面,而生存质量分析是衡量多层次需求的一种重要研究方法。

    基于上述考虑,为了解温州市目前老年人群的生存现状,本调研报告分别选择城区、海岛、山区进行问卷调查,期望基于数据分析来反映温州市老年人群的生存质量,为政府部门制定养老政策提供数据依据及建议。

    一、温州市人口老龄化的现状及特征

    表1可见,25年间温州市人口呈持续性负增长趋势,1995年进入老龄化社会,至2010年末温州市人口期望寿命达79.59岁。

    表1温州市近二十五年人口自然变动对老年女性生存质量的影响(1985~2010)

    年份

    出生情况

    死亡情况

    自然增长

    出生率

    (‰)

    增长速度(‰)

    死亡率

    (‰)

    增长速度(‰)

    人数

    (万)

    自然增长率(‰)

    增长速度(‰)

    1885

    13.5

    4.6

    5.58

    8.9

    1990

    12.4

    -1.1

    4.2

    -0.4

    5.26

    7.9

    -1.0

    1995

    12.2

    -1.3

    4.6

    0.0

    5.27

    7.6

    -1.3

    2000

    27.3★

    13.8★

    6.5

    1.9

    15.15

    20.8★

    11.9★

    2005

    12.8

    -0.7

    5.9

    1.3

    5.16

    6.9

    -2.0

    2010

    13.3

    -0.2

    8.2

    3.6

    4.94

    10.1

    -1.0

    1、★由于千禧年原因

    2、数据来自历年《温州市卫生统计年鉴》

    温州市老龄化进程中主要呈现出以下几个特点:

    1.老龄化进程偏快 

    人口老龄化应是个漫长的过程,法国用了115年、瑞士为85年、美国60年、英国45年、日本28年,而温州市仅18年,即快于经济发达国家也快于全国水平;

    2.农村老龄化速度快于城镇

    受农村劳动力转移性就业等因素的影响,温州市农村老龄化程度较城镇高出1.24个百分点;

    3.老年女性比重大于男性

    目前温州市老年女性人口多于男性(图1),尤其在中、高龄老人中更为明显。受传统文化、社会地位、自身素质的影响,这代老年女性多为“服从”型,是一沉默的弱势群体,更需要社会的关注;

     

    资料来源:联合国World Population Prospects:The 2010 Revision Population Data base中方案预测数据

    4.老龄化速度快于现代化速度

    发达国家多为“先富后老”或“富老同步”,温州市则是在经济尚不发达的情况下进入老龄化,多数县乡属于“未富先老”,致使应对人口老化的经济实力相对薄弱。

    因此,如何在社会保障水平较低、历史欠账多的状态下改善温州市老年人群的生存质量应引起各级政府高度关注。

    二、调查方法与资料来源

    采用问卷方式进行现场调查,调查内容:①一般情况调查:包括年龄、文化程度、婚姻状况、居住环境、家庭关系、家庭经济等;②生存质量调查:采用世界卫生组织生存质量测定简表(WHOQOL-BREF);③生活满意度量表:包括生活方式、享有卫生资源种类及利用情况、疾病病种及治疗情况等;④回顾性调查:收集1985~2010年间与调查主题相关的各类统计年鉴。

    调查质量控制:采用标准问卷保证调查的信度及效度;调查前对调查人员进行统一培训;调查后由专人用epidata3.1软件录入调查资料;采用SPSS18.0软件进行数据分析。

    三、结果与分析

    第一部分 问卷调查

    本次调查共发放问卷2730份,收回有效问卷2634份,其中男性1287份,女性1347份(51.14%),男女比例为1∶1.05。考虑到温州市的老龄化特征,为避免因性别构成不同对调查结果产生影响、提高结论的准确性,我们选择在现住地居住5年以上、年龄在六十岁以上的老年女性为分析对象,共有601份问卷符合研究要求列入分析,其中城区102份、海岛412份、山区87份。

    1.被调查老年女性享有医疗保险类型及卫生资源利用状况

    表2 被调查老年女性享有医疗保险类型及卫生资源利用状况

    指标

    海岛(412人)

    山区(87人)

    市区(102人)

    人数

    百分比

    人数

    百分比

    人数

    百分比

    医疗保险

    公费

    0

    0.0

    3

    3.5

    23

    22.5

    商业

    6

    1.5

    0

    0.0

    21

    20.6

    社保/新农合

    191

    46.4

    59

    67.8

    52

    51.0

    自费

    215

    52.2

    25

    28.7

    6

    5.9

    χ2(P)

    194.57(P<0.001)

    卫生院

    138

    33.5

    35

    40.3

    7

    6.9

    县级医院

    82

    19.9

    15

    17.2

    7

    6.9

    市级医院

    43

    10.4

    11

    12.6

    85

    83.3

    未做任何治疗

    149

    36.2

    26

    29.9

    3

    2.9

    χ2(P)

    254.14(P<0.001)

    表2可见海岛、山区老年女性以新农合为主,城区以公费医疗及社保为主。城区老年女性的医疗保健意识良好,就医行为以市级医院为主(83.3%),有病不治的比例(2.9%)远低于海岛(36.2%)及山区(29.9%);因交通限制等原因,海岛及山区被调查者普遍存在“小病不治,大病到大医院”的现象,这种不良的就医行为严重影响农村老年女性的生存质量。

    因此,卫生行政部门应加强农村卫生院的业务管理,提高基层卫生人员的业务水平,改善服务态度、提高责任心,充分发挥农村初级卫生保健网在养老服务中的作用。

    2.被调查老年女性生存质量现状及分析

    生存质量是一个多维的概念,涵盖生理领域、心理领域、社会关系领域及环境领域的满意程度及对疾病的治疗等(图2)。

     

    图                   图2 世界卫生组织生存质量量表因子结构图(模型四)

    2.1被调查老年女性生存质量各领域得分情况

    表3 被调查老年女性生存质量状况的对比分析(均数±标准差)

    指标

    海岛

    山区

    城区

    F(P)

    生活领域

    53.1±16.2##

    60.4±11.1#

    64.3±12.1

    14.32(0.012)

    心理领域

    62.3±16.3##

    69.2±15.6##

    52.6±13.7

    23.78(0.001)

    社会关系领域

    56.2±13.6

    56.8±10.3

    54.5±13.2

    3.12(0.245)

    环境领域

    40.1±16.5#

    47.4±14.0#

    55.3±12.1

    19.15(0.008)

    v与城区比,#P<0.05,##P<0.01

    表3可见,农村老年女性心理领域得分显著高于城区,可能与其自身期望值较低有关;但生活领域、环境领域得分均低于城区,间接说明由于卫生资源分配的不均衡、经济、文化水平偏低等因素影响农村老年女性的生存质量。本次被调查海岛的环境污染严重、生活垃圾处理不当;而山区老年女性环境领域的得分较高;在社会关系领域得分方面不在城乡差别。

    2.2被调查老年女性生存质量的多因素Logistic回归分析

    将被调查老年女性的满意度作为因变量、生存质量中四个维度的各项问题作为自变量进行多因素Logistic回归分析(表4)。从中可见文化程度、婚姻状况、对卫

    表4  影响被调查老年女性生存质量的多因素分析

    指标

    β

    Wald

    P

    OR

    95%CI

    文化程度

    -0.388

    3.104

    0.041

    2.412

    1.984-3.441

    婚姻状况

    0.713

    10.111

    <0.001

    1.874

    1.265-2.645

    睡眠状况

    1.054

    6.124

    0.030

    0.103

    0.013-0.212

    经济状况

    0.518

    4.751

    0.007

    0.014

    -0.120-0.114

    卫生保健服务

    0.412

    6.121

    0.010

    2.521

    1.845-2.945

    交通状况

    2.102

    4.691

    0.013

    0.249

    0.102-0.974

    生保健服务不满意为危险因素,而睡眠质量、经济条件及交通状况为保护因素。说明文化程度越低、独居、卫生资源低利用会降低老年女性生存质量,而良好的睡眠、经济条件、便捷的交通有利于改善其生存质量。

    在校正年龄、文化程度、地区等因素后,影响农村老年女性生存质量的不利因素为交通状况、医疗帮助、社会支持等,而良好的生活环境及经济条件为有利因素。影响城区老年女性生存质量的为慢性病、独居、睡眠质量、家庭摩擦等,而体育锻炼、良好的食欲及经济条件为有利因素。

    第二部分 现况调查

    近25年来温州市的经济增长势头迅猛,2010年全市经济增长速度高于当年全国平均水平(U=5.62,P<0.01),与全省平均水平接近(U=0.99,P>0.05);经济增长与人均期望寿命间呈现正相关关系(r生产总值·人均期望寿命=0.973,P生产总值·人均期望寿命=0.001;r人均GDP·人均期望寿命=0.927,P人均GDP·人均期望寿命=0.008)。

    2.1温州市医疗卫生事业的发展速度滞后于经济发展,卫生投入存在明显的城乡差距

    25年间,温州市医疗卫生事业的发展速度滞后于经济发展,政府用于农村卫生费用投入增长幅度逐年下降,同期农民个人支付医疗费用的比重上升,温州市医疗卫生费用投入存在明显的城乡差异(表5)。

    表5  近二十五年温州市医疗卫生费用投入状况对老年女性生存质量的影响(1985~2010)

    年份

    医疗卫生总费用

    人均医疗卫生费用支出

    城市增长率(%)

    农村增长率(%)

    城市增长率(%)

    农村增长率(%)

    1985

    1990

    23.77

    21.58

    18.34

    21.29

    1995

    30.41

    24.66

    23.83

    27.66

    2000

    32.64

    20.61

    16.47

    33.48

    2005

    26.83

    13.64

    3.48

    13.91

    2010

    20.36

    3.93

    12.34

    5.94

    注:1.本表数据均系按当年价格计算

    2.增长率为与前上年度的比较       

    3.2001年起卫生总费用不含高等医学教育经费

    4.数据来源于《温州卫生统计年鉴》

    2.2温州市医疗卫生资源分布存在明显的城乡差别

    温州市城乡存在卫生资源分配不均现象(表6),仅占全市人口8.97%的鹿城区人口享有的卫生资源远高于其他县市,卫生资源过于集中于城市,农村老年女性享有的卫生资源极为有限,难以满足其养老需求。

    表6  2010年温州地区医疗卫生资源分布一览表

    区域

    总人口数

    医院数(个)

    医院、卫生院床位数

    (张)

    医生数

    (人)

    人口数(万人)

    所占比例(%)

    市区

    139.02

    18.53

    51

    11650

    17247

    鹿城

    67.33

    8.97

    34

    9791

    13354

    龙湾

    31.55

    4.21

    9

    1001

    1686

    瓯海

    40.48

    5.40

    8

    858

    2207

    瑞安

    113.48

    15.13

    10

    2008

    6683

    乐清

    116.97

    15.59

    13

    2680

    5238

    洞头

    12.34

    1.65

    2

    171

    362

    永嘉

    89.34

    11.91

    8

    1047

    3143

    平阳

    84.82

    11.31

    4

    1472

    3422

    苍南

    123.11

    16.41

    11

    2044

    4081

    文成

    36.47

    4.87

    2

    427

    956

    泰顺

    34.74

    4.63

    3

    471

    1032

    数据来自《温州市卫生统计年鉴》;

    2.3 现有农村医疗卫生资源无法满足农村老年女性养老的需求

    25年来,温州市农村医疗卫生事业得到长足发展(表7),至2010年农村卫生室

    表7 温州市近二十五年医疗卫生发展对老年女性生存质量的影响(1985~2010年)

    年份

    农村经济

    总收入

    农民人均纯收入(元)

    农村卫生室(个)

    病床数

    (张/万人)

    医生

    (人/万人)

    1985

    611

    331

    15.10

    16.23

    1990

    54158

    1136

    695

    19.31

    17.51

    1995

    425803

    5226

    977

    21.36

    15.47

    2000

    1419417

    7760

    1801

    23.25

    16.56

    2005

    2288743

    8041

    1944

    25.69

    17.54

    2010

    2561211

    8912

    2578

    28.75

    18.96

    数据来自历年《温州市统计年鉴》及《温州市卫生统计年鉴》

    增加至2578个,每万人病床数、医生人数也较1985年分别增长90.4%与16.82%,农村医疗卫生服务能力在逐年提高,这对提高农村老年女性生存质量发挥了积极作用(r农村卫生室·人均期望寿命=0.978,P农村卫生室·人均期望寿命=0.001;r病床数·人均期望寿命=0.979,P病床数·人均期望寿命=0.001)。但本次调查结果显示,现有的初级卫生保健网仍无法满足农村老年女性的养老需求(表2、3)。

    四、讨论与建议

    老年人群的生存质量决定了养老模式的内容及结构,而生存质量的好坏又反映出养老供给状况及老人需求得以满足的程度。从上述分析中可见,农村老年女性生存质量整体偏低,养老中存在的问题多,政府面临的压力大。

    (一)对农村老年人群养老的建议——基于乡村问卷的调查分析

    目前温州市农村养老主要有自我养老与家庭养老两种形式。随着青壮年劳力的外流,被调查海岛、山区的老年女性与成年子女同住比例仅为19.1%,家庭养老功能弱化;而80%以上的被调查者无银行存款,经济来源依靠自己劳动或子女供养,生存质量显著低于城市老年女性。由于农村个人账户的经济状况与预期风险的不确定性,短期内实施农村“社会养老”会加大政府财政负担,鉴于上述调查建议如下:

    1.各级政府应重视农村医疗卫生投入以保障农村老人的生存质量

    上世纪90年代前,温州市城、乡卫生总费用及增长水平相差不大。1995年后,农村卫生费用的增长逐渐低于城市;至2010年,城市卫生费用几乎为农村的五倍(表5)。农村老人医药费用由子女负担部分占43.5%(为城镇2.4倍);调查显示,温州市存在的卫生资源城乡分配不均现象(表6、7)已严重影响到农村老人的生存质量(表3、4)。

    因此,建议重视温州市医疗卫生费用投入的城乡分配比例,保证农村老人享有的医疗服务经费的切实落实。

    2.提高农村初级卫生保健服务能力,保证农村老人享有有效的医疗服务

    此次海岛、山区的受访者、基层卫生保健人员对农村医疗卫生服务现状普遍不满。

    乡镇卫生人员反映:由于目前常住人口以老人为主,医疗需求大,但待遇低、缺乏必要的培训与继续教育、医疗设备不足、工作压力大,致使基层医务人员流失严重,直接影响基层卫生院的医疗服务质量。

    被调查农村老年女性反映:看病贵、医疗水平低、态度差、多开药(医保范围内)、交通不便等,被调查老人普遍反映“不敢看病、看不起病”。

    因此,提高农村医疗服务水平、调整乡镇卫生院的工作重点、稳定并加强农村医疗服务队伍是保障农村养老的关键。

    3.尝试推进农村养老保障体制,提高农村社会养老的可及性

    目前温州市农村广泛覆盖的新农合报销基数少(仅150元)、自费比例高(70%),靠自己劳动收入养老的老人比例达24.4%,说明近1/4的农村老人养老保障偏低。

    调查发现:尽管海岛、山区的农村老人逾半数参保了新农合,但89.3%的受访者连基数费都花不起,有病未治的比例高达36.2%、29.9%;进一步分析发现,两周患病未治的主要原因仍是经济原因。

    因此建议,①提高新农合的筹资水平并继续扩大可及面;②建立农村居民最低生活保障制度;③尝试推行农村养老保险制度,根据老人的年龄、家庭情况给予适当补贴,实行国家经济补贴与政策扶持并重来保障农村养老,特别是贫困山区的养老保障。

    4.尝试家庭-集体-社会三位一体的养老模式,缓解农村养老的供需矛盾

    尽管温州市用于养老的医疗费用逐年提高,但与农村养老需求仍有较大差距。如温州市目前有养老机构85家,但布局极不合理,仅瑞安塘下镇等4个经济发达乡镇有养老机构61家(71.76%),绝大多数农村没有一家除福利院以外的养老机构,此次被调查的海岛、山区无任何养老机构。

    因此,建议政府以“以房养老”或“以地养老”为经济基础、以“家庭养老”提供居住环境、以“社区养老”提供看护的综合性养老模式,缓解农村家庭养老的压力,利用集体力量改善农村养老现状并逐渐向社会养老过渡。

    5.县乡各级政府应调动社会各方力量,逐渐推进农村社区养老的发展

    仅靠政府力量来解决温州市农村老人的养老问题显然是不够的,政府应调动社会各方面的财力、物力与个人自愿来推动农村的社区养老服务,使老人按自己的意愿留在家庭中,和亲人、邻里在熟悉的环境里安度晚年。条件差的农村以满足老人基本生存需求为重点,条件好的农村可开展多需求层次的养老服务。

    6.加强农村养老医护人员的队伍建设

    目前温州市的农村养老仍停留在“经济供养”方面,有关老人的护理及照料尚少涉及。经费不足是问题之一,但缺乏专业医护人员才是真正的“短板”。因此,应注重对在编、在岗的农村卫技人员进行养老技能的培训与继续教育,有意识地加强养老医护人员的队伍建设。

    温州医科大学从2010年开始面向温州市农村定向招收委培生30名,今年面向全省10个地市、30个县市招收370名学生。学生在校期间的费用由当地政府支付,毕业后分回签约地的乡镇卫生院。这批学生在校期间接受系统的医学教育、专业能力强,完全能胜任农村养老服务需求,这对农村养老医护人员队伍建设意义重大。但有关部门应及时制定相应政策保证这批学生能按约返回当地,真正能“留得住、用得起”,满足今后农村养老对医护人员队伍的需求。

    (二)对城市老年人群养老的建议——基于城市问卷的调查分析

    目前温州市城镇养老问题众多,养老服务经费不足,服务供体、服务形式单一,专业志愿者队伍薄弱,民营养老机构发展缓慢,缺乏必要的行业标准和评估机制,致使市区养老机构“一床难求”的现象十分突出。如何利用现有卫生资源开展城镇养老值得卫生行政部门深思。

    1.制定养老法规及政策,扩大养老保障覆盖面

    城市养老的发展很大程度上取决于政策支持。2009年温州市城镇应保人数为387.27万人,已参加基本养老保险有144.29万人,基本养老保障覆盖面仅31.3%,比全省低6%,若考虑到流动人口因素,温州市城镇基本养老保障覆盖面仅为24.1%,远远低于全省平均水平。未参保老人每月获取政府养老补贴仅为60元,与当年温州市城镇居民人均月食品支出574元相比差距太大。

    因此,建议结合温州市城镇老人生存质量现状,制定相应的法规及政策来扩大温州市城镇养老保障的覆盖面,提高城镇老人的生存质量。

    2.政府应整合社会资源多渠道筹措资金,保证养老资金的来源

    2009年,温州市实际缴纳的基本养老保险费为48.37亿元,发放养老金43.60亿元,增量部分收支缺口达2.66亿元。随着城市退休人员逐年递增,养老保障体系面临巨大的支付压力,养老资金缺口愈来愈大。

    根据福利多元主义理论,应充分发挥社会力量,建立以社会筹集为主、政府资助为辅、个人自愿的多层次、多渠道的养老资金募集体制。在温州市“未富先老”的今天,仅靠政府的力量发展养老服务是远不能满足城镇老人需要的;但城镇养老资金社会筹措的同时,更要谨慎规避因筹集失灵给老年群体带来的损失。

    3.建议建立“专志结合”的居家养老服务队伍

     

    图3  六次人口普查家庭户规模(人∕户)变化

    数据来源:六次全国人口普查主要数据公报

    6次人口普查显示温州市家庭结构发生了显著变化(如图3),“4+2+1”家庭模式已成为温州市城镇人口的主体模式。2010年温州市“空巢”老人占41.8%,独居占9.2%,雇佣保姆(或亲戚)照料占2.0%,住老年公寓(或敬老院)占2.0%;本次调查显示“独居”是影响城区老年女性生存质量的重要危险因素(表4)。家庭规模小型化,“空巢”、独居老人增多,因此,市政府应引导、鼓励城镇居家养老服务体系的建立以规范居家养老服务。

    建议相关部门组建“专志结合”队伍,即专业人员与志愿者相结合的服务队伍。完善志愿者登记制度、记录各自专长并定期对志愿者进行养老知识与护理技能的培训,让老人在居家养老的同时习惯并逐渐融入社区养老。

    4.结合老人不同需求开展异质化养老服务,推进养老服务的产业化进程

    与海岛、山区老年女性相比,城区老人的心理得分明显偏低(表3),说明城镇老人对精神、情感方面的需求较农村老人要高,对她们的养老服务不仅要满足生存需求还应考虑情感、精神等方面的需求。但目前温州市养老服务行业缺乏竞争,养老机构“一床难求”;2009年温州市拥有36530张福利床位,仅占常住老年人总数的2.7%,其中民办床位占60%,根本无法顾及老人养老的多层次需求。

    因此,建议政府结合城镇老人不同层次需求开展异质化养老服务,引导社会各界力量举办多形式、多途径养老服务来满足老年人的各种诉求,在实现“老有所养”的同时达到“老有所乐”。

    5.建立养老服务的行业标准,促进社会养老服务规范发展

    社会养老的特质在于它的政府强制性和非赢利性,体现的是一种平等保障的权利,是每位老人都能分享的因经济发展带来的福利。因此,从管理角度出发,必须加快温州市社会养老的行业标准的制定及完善。

    目前温州市尚无相应的养老服务行业标准,现有养老机构的服务模式、资质、标准、质量、效果等差别较大,不利于温州市城镇社会养老服务业的健康发展。因此,建议结合目前温州市老年人群生存质量现状尽早制定城镇养老服务行业标准。

    老人是社会的财富,在温州市“未富先老”的今天,我们应立足现状,融合政府及社会的力量,构建家庭-集体-社会养老相结合的多元化养老模式,倡导老人在互助中自助,提高其生存质量,真正实现老有所养、老有所依、老有所乐。(作者:余清胡晓霞 楼新法 周健明)


     


     


     

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